庆阳市西峰区医疗保障局文件
西医保发[]74号
庆阳市西峰区医疗保障局
关于城乡居民基本医疗保险*策执行
有关问题的通知
区乡各定点医疗机构:
根据庆阳市医疗保障局《关于医保*策执行有关问题的的通知》(庆医保发[]号)精神，结合我区实际，现就全区城乡居民基本医疗保险有关*策执行情况通知如下，请严格遵照执行。
关于有第三方责任的意外事故、交通事故,其后续治疗费用报销问题。《社会保险法》第三十条规定,应当由第三人负担的医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。因此,有第三方责任的意外事故、交通事故等产生的医疗费用及与事故有明确因果关系的后续治疗费均不纳入医保报销范围。但与事故无直接因果关系或者关系不明确的医疗费用应纳入医保报销范围。
二、关于意外事故、交通事故已明确有第三方责任，但责任人无能力赔偿、逃逸或死亡的,其首次和后续治疗费用报销问题。《社会保险法》第三十条规定,医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
三、关于农用车、摩托车、电动车等车辆违反《道路交通安全法》发生的无第三方责任的意外事故、交通事故,其首次和后续治疗费用报销问题。对因违反道路交通安全管理相关法律法规,造成违法责任人及相关人员伤病而产生的医疗费用不纳入医保报销范围。
四、关于尿*症透析患者15日内再次住院的,基本医保是否给予报销问题。目前,我市基本医保*策对尿*症者15日内再住院的未作限制性规定。患者15日内再次需住院的,应根据医疗管理规定和患者病情实际,由医院决定其是否住院治疗,医保部门不设置入院间隔时间等影响正常诊疗的限制条件。同时,医保部门要加强管理,严查医疗机构桂床住院、分解住院、门诊患者转住院等违规套取医保基金行为。
五、医院对尿*症透析等7种1类慢特病患者落实门诊费用即时结报问题。年12月20日,市医保局、财*局、卫健委印发《关于将城镇职工部分门诊医疗费用按住院费用规定报销有关问题的通知》(庆医保发()号),将肿瘤放化疗、肾功能不全透折治疗、器官移植抗排异治疗、白血病化疗4种治疗情形城镇职工患者,在定点医疗机构门诊化疗、透析时发生的医疗费用,可按住医院现场报销。城乡居民透析患者虽暂不能将门诊纳入住院报销,但各级定点医疗机构要严格落实所有医保门诊慢特病即时结报*策。
六、关于转院手续办理时限问题。对于需转院治疗的城乡居民患者,原则上应在入院前办理转院手续,特殊情况也可延长办理。
七、关于未办理转院手续的患者医保报销问题。对于未按规定办理转院手续的分级诊疗病种患者,应按市*府办公室《关于印发庆阳市进一步深化城乡居民基本医疗保险支付方式改革实施方案的通知》(庆*办发()号)有关规定降低报销比例。如属于非分级诊疗病种,则按照普通住院报销结算方式予以降点报销,具体为,在市外二级和市内定点医疗机构住院的报销比例50%,在市外三级定点医疗机构住院的报销比例30%。
消息来源：庆阳市西峰区医疗保障局
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